替格瑞洛:对特定患者有显著的额外益处
自2011年初以来，在德国，除了乙酰水杨酸(ASA)外，还可以处方有效成分替格瑞洛，以避免急性心肌缺血患者的血凝块。德国卫生保健质量与效率研究所(IQWiG)现在研究了替格瑞洛与常规药物相比是否对急性冠脉综合征(ACS)患者有优势。这是IQWiG根据新的法律法规，根据制造商提供的档案进行的第一次所谓的“早期效益评估”。
研究所已得出结论，替格瑞洛提供了相当大的额外效益病人与“温和”心肌梗死无典型的心电图改变(NSTEMI)，以及患者不稳定性心绞痛通过降低死亡和心肌梗死的风险。但对于“重度”心肌梗死(STEMI)，尚无相应的证据，其心电图通常有特征性改变。
IQWiG评估，G-BA决定
阿斯利康公司开发了这种药物，并于2011年初将其引入德国市场，商品名为Brillique®。2011年1月1日，德国《药品市场改革法案》(AMNOG)生效，该法案规定，新药应定期进行效益评估。为此，制药公司必须提交一份档案，其中包含与“适当比较器”相比的额外益处的证明。后者由联邦联合委员会(G-BA)规定。
G-BA负责整个过程，但可以委托IQWiG评估制造商的档案——就像替格瑞洛一样。IQWiG随后就如何对附加效益进行分类提出建议。在评论程序之后，G-BA对这一额外利益做出正式决定。评估才算完成。
死亡率和心肌梗死方面的优势
G-BA指定氯吡格雷作为不稳定型心绞痛或NSTEMI治疗指征的合适比较物。根据PLATO研究的数据，制造商可以证明替格瑞洛为患者提供了这种治疗指征的优势。替格瑞洛的死亡率低于氯吡格雷。替格瑞洛也减少了心肌梗死，尽管尚不清楚这些与分析的相关性有多大，即可察觉的心肌梗死。
没有证据表明严重出血事件更频繁
抑制部分凝血系统的药物通常也会增加出血的风险。然而，在替格瑞洛治疗期间，严重出血事件并不比氯吡格雷治疗期间更频繁。另一方面，有证据表明替格瑞洛在由于不良事件和呼吸困难(呼吸困难)而导致研究中止方面的危害更大。
在不稳定型心绞痛和NSTEMI患者中增加了中间类别的益处
在考虑个体结果后，IQWiG将替格瑞洛与氯吡格雷相比，在不稳定型心绞痛或NSTEMI患者中具有“相当大”的额外益处。议员将额外利益分为三种不同程度——“轻微”、“相当大”和“重大”，以确定其程度。然而，根据法律要求，最高类别的药物应该保留给“持续的巨大改善，这是以前没有见过的”。换句话说，它必须被视为疾病治疗的一个突破。
没有证据表明对STEMI患者有额外的益处
该档案未能提供替格瑞洛对STEMI患者有额外益处的证据。在STEMI后冠状动脉经球囊导管扩张(PCI)的患者中，与普拉格雷(另一种凝血抑制剂)的比较显示替格瑞洛没有优势。对于STEMI后仅接受药物治疗或接受搭桥手术的患者，制造商未提供相关资料。其中一个原因是阿斯利康偏离了G-BA为治疗指征“STEMI”指定的适当比较器。IQWiG认为，阿斯利康没有充分证明这种偏差，因为它甚至与凝血抑制剂的批准状态部分不一致。
法律要求利益和损害应得到平衡
根据该研究所所长Jürgen Windeler的说法，“替格瑞洛比氯吡格雷更少见心肌梗死和死亡。然而，也有更多的危害，如增加呼吸困难。要平衡这些优点和缺点是困难的。价值判断在这里发挥着作用，到目前为止，还没有普遍接受的科学方法来实现这种平衡。”
然而，IQWiG必须这样做，因为立法者明确要求根据AMNOG进行的效益评估应包含一个总体结论，包括关于增加效益程度的结论。据温德勒说，IQWiG解释了他们是如何得出不同结果的评估，以及他们是如何得出总体结论的。他们明确希望这被视为一项建议。在G-BA的评论过程中，不仅可以讨论结果，而且可以讨论方法。他们希望IQWiG在替格瑞洛案例中使用的程序将鼓励科学辩论。
患者和外部专家参与
患者和外部专家都定期参与IQWiG对档案的评估。由于时间限制，这主要是通过邮寄完成的。向医疗顾问(通常是专家)和受影响患者的代表发放调查问卷。这使他们能够提供关于他们认为治疗特定疾病的关键点的信息。
切实可行和透明的程序
2011年9月底，IQWiG将档案评估转交给G-BA, G-BA随后于2011年10月4日将其连同制造商的档案一起公布，并启动了评论程序。根据计划，G-BA将在报告出版后三个月内完成评估工作。药物评估部门负责人Thomas Kaiser说:“这是一个真正的里程碑，在国际上也是如此，不仅IQWiG评估被公布，而且制造商必须公开所有相关数据。这就是国际专家对早期效益评估如此感兴趣的原因之一。”
IQWiG认为，AMNOG程序已经通过了第一次实际测试。Jürgen Windeler总结道:“这是切实可行的，可以详细实施。法律规范已被证明是适当的。第一次评估证明，这种药物显示出额外的好处，这表明制药行业一再表达的焦虑是没有道理的。作为一个工业基地，AMNOG不会对德国构成威胁。”
