体外受精前宫腔镜的疗效怀疑

一项大型多中心试验似乎最终解决了体外受精长期以来的争议之一——在进一步的体外受精治疗之前，试管婴儿记录不佳的妇女的前景是否可以通过常规宫腔镜来改善。(1)对于TROPHY研究，其结果由伦敦盖伊和圣托马斯医院的Tarek El-Toukhy博士今天在慕尼黑举行的ESHRE第30届年会上报告。现在发现，在体外受精前接受过门诊宫腔镜检查的患者和没有接受的患者在体外受精成功率上没有显著差异。El-Toukhy博士说:“基于这些发现，体外受精前的门诊宫腔镜并不能显著改善体外受精的结果，也不能被认为是复发性体外受精失败的女性必不可少的。”

只有大约三分之一的体外受精周期能实现怀孕，而不成功的尝试(着床失败)通常可以用胚胎或子宫因素来解释。因此，在进一步的尝试之前，许多生育诊所都常规进行门诊宫腔镜检查，首先诊断性地观察子宫表面并检查任何异常生长，然后在同一过程中进行手术切除这些生长。一些研究表明，在进一步体外受精之前，这可能是有益的。

然而，TROPHY研究现在发现，这种好处比以前认为的要小。

这是一项大型随机试验，于2010年至2013年间在欧洲的8个试管婴儿中心进行。700多名女性被随机分为有宫腔镜的IVF组(在前一个周期)，或没有宫腔镜的IVF组;所有患者年龄均在38岁以下，无已知子宫病理，有IVF失败史(2 - 4个失败周期)。

首先，结果显示11%的宫腔镜患者存在宫腔异常。

其次，体外受精后的结果在两组之间没有显着差异——宫腔镜组的每位患者活产率为31%，对照组为29%。

El-Toukhy博士说:“结果表明，对于经历过2到4次试管婴儿失败的女性，在试管婴儿前进行常规门诊宫腔镜检查并不能显著改善随后的试管婴儿结果。”然而，他承认，其他研究表明，宫腔镜可能在体外受精之前是有益的。例如，El-Toukhy博士在2008年进行的一项荟萃分析提供了一些证据，表明门诊宫腔镜可能改善体外受精结果。

然而，如果随机试验的黄金标准现在未能显示体外受精前门诊宫腔镜的任何显著益处，那么益处的来源可能在哪里?El-Toukhy博士说:“子宫内膜抓挠而不是常规门诊宫腔镜可能是先前报道的改善的原因。”他指的是近年来也引起争议的一种手术。一些研究和研究综述表明，对子宫表面(子宫内膜)的“损伤”，包括抓挠、活检甚至宫腔镜，可能会改善体外受精胚胎移植后的着床。

最近一篇关于子宫内膜抓挠的综述将子宫内膜的接受性描述为调节胚胎着床的关键因素之一，并提出“子宫内膜的机械创伤改变了基因表达，增强了生长因子的分泌，使其更容易着床”。(3)综述的结果表明，子宫内膜抓挠导致怀孕的可能性比不治疗高70%。最近的一篇综述——但检查了同样的研究——得出的结论是:“在卵巢刺激前的周期中，宫腔镜和/或子宫内膜抓挠应该成为[复发性植入失败]患者的标准。”划伤的最佳时机和次数仍有待随机对照试验来确定。”

El-Toukhy博士在评论宫腔镜对IVF反复植入失败的妇女的影响时解释说，在这项研究中，它主要用于诊断——尽管“当外科医生发现异常并认为可以治疗时，它要么在同一宫腔镜下治疗，要么在麻醉下治疗”。鉴于该研究的中性结果，似乎有可能发现的一些异常“几乎没有临床意义”——尽管该研究并不是为了测试这一点而设计的。

与此同时，试管婴儿反复失败的不孕女性仍然是一个具有挑战性的治疗群体，对于如何最好地治疗她们仍然没有达成共识。