药物错误报告不指示患者安全性

两家澳大利亚医院的比较研究表明，医院的事件数据具有重要的缺点，特别是作为监测安全时间和地点之间的安全的基础。

该研究发现，报告的药物事件数量与观察到的“实际的处方率”和“实际”的处方率之间没有关系。

在麦考瑞大学澳大利亚健康创新研究所的Johanna Westbrook教授的带领下，研究人员通过回顾研究对发生在悉尼两家大型教学医院的用药错误进行了研究病人的记录如果员工检测到这些错误，则观察患者向患者施用药物的护士，以了解正在进行多少次错误，然后如果向医院的事件报告系统报告错误。他们还评估了两家医院的方式如何用药错误观察到的比率与工作人员实际报告的错误。

“医院事件报告的数量越多，“实际”数据就越低处方错误反之亦然。因此，在这种情况下，更高的药物事件报告反映了较低的患者风险，”韦斯特布鲁克教授说。

“这意味着使用药物错误事件报告的频率来比较医院内或医院之间的患者风险或表现质量是不可靠的。”需要新的方法，包括电子临床信息系统的数据挖掘，以支持更有效的药物错误检测，并提供所需的数据，以开发更安全的做法。我们也支持这样一种观点，即鼓励报告事故是创建安全文化的一个要素，这可能有助于改善护理。”

许多医院依靠事故报告作为他们的主要质量和安全措施，尽管普遍承认许多错误没有报告。用药错误是医院中最常见的不良事件之一，也是最危险的。

研究人员审查了3291例患者的记录，以确定处方错误(例如错误的药物、剂量或剂量)和工作人员发现的证据。在一项直接观察性研究中，研究人员对两家医院的1397名患者使用了7451种药物，发现了患者用药过程中的错误。错误的严重程度被分类，那些可能导致患者伤害的被归类为“临床重要”。

在确定的12,567个处方错误中，539或4.3％在临床上很重要。有证据表明，员工检测到这些临床重要错误中的21.9％（118），但很少（7,1.3％）报告医院的事件系统。剩余的78.1％（n = 421）未被检测到，尽管人员可能会发现一些这些错误，但没有任何信息在患者的记录中记录了这种效果。

在药物管理误差中，大多数（79％）是程序性（例如，未能在施用药物之前检查患者的鉴定）。在27.4％的药物施用中发生了一种或多种临床误差（例如，错误的剂量），并且在10.2％的误差中被评为临床重要性，可能导致患者伤害。没有报告对事件系统

大约一半的药物不良事件是可以预防的，因此更好的识别和报告错误可以允许干预措施更有效地减少对患者的伤害。

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