研究结果不支持常规使用微创手术治疗直肠癌

根据10月6日发表在《美国癌症杂志》上的两项研究，与直肠癌的开放式切除(手术切除)相比，微创腹腔镜辅助切除并没有提供更好的癌症治疗结果《美国医学会杂志》．

可治愈的，局部晚期(II或III期)直肠癌的治疗依赖于手术切除作为一个处理过程的核心特征。关于腹腔镜直肠癌切除术疗效的证据尚不完整，特别是对于晚期疾病患者。有人担心，并不是所有的癌症都可以用微创技术切除。达拉斯贝勒大学医学中心的James Fleshman医学博士及其同事进行了一项试验，将486名临床II期或恶性直肠癌患者随机分配到腹腔镜或开腹切除，以检验腹腔镜切除是否比开腹切除差(不差)，这是由癌症切除的充分性的几个衡量标准决定的。6%的非劣效性边际被选为临床重要差异。这项试验在美国和加拿大的35家机构进行，由美国外科医生学会和国家癌症研究所赞助。

240例腹腔镜切除术患者和222例开腹切除术患者可进行评估分析。他们接受了外科医生的手术，外科医生在他们所做的手术中有经验和专业知识。在82%的腹腔镜切除术病例和87%的开放式切除术病例中，预先确定的整体手术成功的衡量标准出现了。作者写道:“与开放切除相比，腹腔镜切除未能满足病理结果的非劣性标准，因此可能较劣。”在癌症控制方面，腹腔镜手术不如传统的开放式手术。

腹腔镜手术时间明显延长。住院时间、30天内再入院和严重并发症无显著性差异。

研究人员写道，对他们的发现的一种解释是直肠切除术是具有挑战性的，而在腹腔镜手术中使用直插式刚性器械在骨盆深处工作则更加困难。进入这个非常困难的身体区域可能会更好的开放手术。
“有待临床肿瘤结果(如生存率或癌症复发率)，研究结果不支持在这些患者中使用腹腔镜切除术。”

（DOI: 10.1001 / jama.2015.10529；禁运前可在http:/media.jamanetwork.com向媒体提供)

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在另一项采用与Fleshman研究相同设计的研究中，澳大利亚布里斯班昆士兰大学的Andrew R. L. Stevenson m.b.b.s. f.r.a.c.s.及其同事进行了一项三期试验，纳入了475例T1-T3直肠癌患者，这些患者在澳大利亚和新西兰的24个地点随机分为开腹开腹和直肠切除术(n = 237)或腹腔镜直肠切除术(n = 238)。

腹腔镜技术的支持者认为，类似的肿瘤切除和更好的短期结果可以通过微创手术实现。根据文章的背景信息，由于解剖学的限制，腹腔镜直肠切除术可能并不更好，因为在进行充分的癌症切除术方面存在局限性。

在这项试验中，腹腔镜手术组的194例患者(82%)和开放手术组的208例患者(89%)获得了成功切除的主要结果(综合肿瘤因素，非劣效性边际为8%)，与Fleshman研究的结果相同。腹腔镜切除术的非劣效性没有表现出来，这意味着它在直肠癌的治疗上不如开腹手术。事实上，事后的优越性测试表明，开放式手术更好。对基线预后因素(包括病理分级)进行调整后的附加分析并未显著改变总体治疗效果。

两组在住院时间、重症监护病房住院时间或镇痛要求方面无差异。

作者写道:“在这项大型随机试验中，我们无法建立腹腔镜直肠癌手术的非劣效性。”“尽管我们的试验不是为了证明一种直肠清扫方法是否优于另一种，但无法建立非劣性表明，外科医生在考虑腹腔镜手术是否适合直肠癌患者时应该谨慎。”

本刊报道的大型、随机、多中心试验《美国医学会杂志》芝加哥西北大学范伯格医学院的Scott a . Strong医学博士和Nathaniel J. Soper医学博士写道，证实了来自类似随机试验的最近发现，对于许多因直肠癌需要直肠切除术的患者，腹腔镜切除术在肿瘤学上可能是不合理的。

“这些研究并不意味着暂停这些方法，但外科医生必须以明智的方式进行，以确保患者了解微创和开放式手术的好处和风险。”

“虽然手术处理的患者直肠癌憩室炎已经有了很大的改善，许多问题仍然存在，新的问题不断出现，只有通过精心设计、严格进行的临床试验才能得到答案。随着技术的发展，低侵入性策略和微创方法的效用无疑会扩大，但它们必须基于证据而不是主观原因，负责地纳入手术实践。”