肌肉相关他汀类药物不耐受患者的降胆固醇疗法

克利夫兰诊所的Steven E. Nissen医学博士及其同事鉴定了他汀类药物引起肌肉相关不良反应的患者，并比较了两种非他汀类药物(ezetimibe和evolocumab)的降脂疗效。这项研究由《美国医学会杂志》，并在美国心脏病学会第65届年度科学会议暨博览会上发布。

有他汀类药物治疗临床适应症的患者中，有相当大比例的患者报告无法耐受循证剂量，最常见的原因是肌肉相关的不良反应，5%至20%的患者报告。这些患者通常在开始治疗或增加剂量时报告肌肉疼痛或无力，在停药或减少剂量时缓解。肌肉相关不耐受的患者通常拒绝服用他汀类药物，尽管低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高，重大心血管事件的风险很高。目前的治疗方法可能包括极低剂量或间歇性给药他汀类药物或使用依折麦布，但这些策略很少达到当前指南建议的减量。

在这项研究中，研究人员进行了一项两阶段随机临床试验，包括511名LDL-C水平未控制且有2种或2种以上他汀类药物耐受史的成年患者。A期为24周交叉治疗，患者被随机分配使用阿托伐他汀(20mg)或安慰剂，以确定仅使用阿托伐他汀而不使用安慰剂有症状的患者。在B期，患者被随机分配使用evolocumab(每月420 mg，注射)或口服ezetimibe(每天10 mg)，持续24周。

在A期，研究人员观察到43%的停用阿托伐他汀而不是安慰剂的无法忍受的肌肉症状。然而，27%的患者报告安慰剂组出现类似症状，而阿托伐他汀组没有，这表明报告的肌肉症状并不总是与他汀类药物的使用有关。“由于他汀相关的肌肉症状与剂量相关，[本试验]观察到的阿托伐他汀(20mg)的发生率可能低估了这个问题，特别是对于需要高强度他汀治疗的患者，比如那些参加试验的患者。”

在研究的第二阶段，作者发现evolocumab与ezetimibe相比，LDL-C和其他脂蛋白水平显著降低。两个主要终点(LDL-C水平从基线到第22周和第24周的平均水平以及从基线到第24周水平的平均变化百分比)均显示，ezetimibe降低了17%，evolocumab降低了50%以上。尽管基线值非常高，但在近30%的evolocumab治疗患者和1.4%的依替米布治疗患者中，LDL-C达到了低于70mg /dL的目标。

29%的依折麦治疗患者报告肌肉症状，21%的evolocumab治疗患者报告肌肉症状。7% ezetimibe治疗的患者和0.7% evolocumab治疗的患者因肌肉症状而停止使用活性研究药物。

“这些发现表明，这两种药物都不太可能引发肌肉症状，虽然在降脂效果上存在显著差异，但对这类患者来说，它们都可以成功使用。”由于少数患者在接受evolocumab治疗后仍能达到最佳LDL-C水平，对于那些需要进一步降低LDL-C的患者，可能值得探索在evolocumab的基础上添加依折麦布。应该指出的是，两者都不是ezetimibeevolocumab也没有被批准用于减少主要不良心血管事件，”作者写道。

“需要进一步的研究来评估长期疗效和安全性。”

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