结核病正在卷土重来吗?

一年前，劳拉·霍尔一直感到疲倦，体重不断下降，还咳嗽得很厉害。

这位41岁的西班牙教师来自佛蒙特州谢尔本，他看了三个月的医生，最终确诊为活动性肺结核。

“我很害怕。我吓坏了。“哦，我的天哪，我是怎么得到这个的?”我从哪儿弄来的?霍尔在一段关于结核病幸存者经历的视频中说。“我从没想过我会得肺结核，从来没有。”

在霍尔接受治疗的同时——在家隔离和严格的抗生素和其他药物疗法——佛蒙特州卫生部测试了大约500名可能接触过她的学生和同事。19名儿童和2名成人的潜伏结核病检测呈阳性。(潜伏型结核病患者不会生病，也不会传染，但他们患活动性结核病的风险更大。)

霍尔的病例是去年佛蒙特州7例活跃病例之一，前一年只有2例。美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，简称cdc)今年3月报告称，去年有29个州和哥伦比亚特区报告的活动性结核病病例也多于2014年。

在经历了20年的稳步下降后，美国活动性肺结核病例数量去年小幅上升。霍尔氏是去年报告的9563例结核病病例之一，比前年的9406例有所上升。疾控中心仍在试图确定上升的原因。

疾病控制与预防中心在1989年设定的到2010年消除结核病(定义为每100万人中不到1例)的目标仍然难以实现。疾病控制与预防中心说，即使病例下降的趋势继续下去，到本世纪末，美国也不可能消灭结核病。

“我们还不确定为什么结核病发病率已经趋于稳定，但我们确实知道，这表明需要一种新的、扩大的方法来消除结核病，”美国疾病控制与预防中心消灭结核病司司长Philip LoBue博士在一封电子邮件中说。

他说，需要采取双重措施:继续发现和治疗病例，并评估他们的接触者，以及识别和评估其他潜在结核病感染高危人群。

在佛蒙特州，卫生官员不确定去年的增长只是统计上的反常现象，还是一种趋势的开始。如果是后者，州卫生部门正在考虑与外部公司签订合同，帮助他们检测接触者是否暴露。去年，人手不足的卫生部从全州各地调来卫生工作人员以及佛蒙特州医疗预备队(Vermont Medical Reserve Corps)的志愿者，对接触者进行接触检测。

“我们很幸运，情况没有更糟，”该州流行病学家、结核病控制项目负责人劳拉·安·尼科莱(Laura Ann Nicolai)说。

结核病是一种通过空气传播的传染病，由细菌引起，当某人咳嗽或打喷嚏时，通过空气在人与人之间传播。根据世界卫生组织的数据，全世界有三分之一的人患有潜伏性结核病。在美国，多达1300万人已经接触到结核病，并可能发展成这种疾病。

每年，肺结核在世界范围内夺走150万人的生命，在这个国家有500到600人。

在美国，亚洲人的病例最多，发病率最高——每10万人中有17.9人。外国出生的结核病患者的前5个来源国是墨西哥、菲律宾、越南、印度和中国。

移民和难民在进入美国之前要接受结核病筛查和治疗。游客、学生和临时工不接受筛查。疾控中心的LoBue说，疾控中心不建议对所有进入美国的人进行全面筛查。

由于结核病对某些民族和种族的打击比对其他民族和种族更严重，结核病患者可能面临歧视和社会孤立。公共卫生官员担心，如何找到针对高危人群的结核病教育和治疗方法，而又不羞辱这些人群。

“鉴于结核病的污名化，我们进行有针对性的相互作用的能力有限，”休斯顿德克萨斯儿童医院的儿科结核病医生杰弗里·斯塔克(Jeffrey Starke)说。斯塔克是联邦消除结核病咨询委员会的成员，该委员会负责制定政策建议。“我们必须找到一种不带贬义的方式来做这件事，这样别人就不会觉得有歧视，”他说。

许多人认为这种疾病已经被根除，州和地方卫生部门是防御这种疾病的第一线。在19世纪末和20世纪初，结核病是美国和欧洲的主要死亡原因。由于无法治愈这种疾病，患者被敦促“去西部”。

在淘金热时期，更多的人涌向科罗拉多州，成为结核病患者，寻找干燥的空气和阳光，而不是像淘金者一样涌入该州。其中包括霍利迪医生(Doc Holliday)、枪手怀亚特·厄普(Wyatt Earp)的朋友，以及ok畜栏枪战的一名参与者。

“科罗拉多州历来处于结核病工作的前沿，”丹佛城市结核病项目主任Robert Belknap博士说。他说:“在世纪之交，全州三分之一的人来这里看病是因为他们自己或家人需要治疗结核病。”

科罗拉多州最早的一些医院是结核病疗养院，后来关闭并重新使用。国家结核病控制协会主席Belknap说，科罗拉多州地方和州对结核病预防和控制的支持仍然很有力。

今天，四个州——加利福尼亚、纽约、德克萨斯和佛罗里达——拥有全国一半以上的活动性结核病病例，尽管它们的人口只占全国人口的三分之一。这四个州拥有最多的外国出生居民。去年德克萨斯州的病例增加了5%，达到1334例。

斯塔克说:“我们显然走错了方向。”

他指出，结核病是“一种具有医学意义的社会疾病”，因为生活条件会使人处于危险之中。结核病与贫困、过度拥挤以及出生在美国以外有关。

加州在2015年有2137例病例，每年新增病例超过全美的五分之一，结核病发病率几乎是全国平均水平的两倍。它的结核病预防和控制项目是美国最大的——每年1720万美元的预算，大约一半来自联邦和州的一般资金，以及一个40人的中央办公室工作人员，与该州61个地方卫生辖区的结核病接触者一起工作。

除了加州的州结核病控制努力外，洛杉矶、圣地亚哥和旧金山县的地方卫生部门项目也从疾病控制中心获得联邦结核病控制赠款。这些拨款今年总计770万美元。

加州结核病控制项目负责人Jennifer Flood博士说，加州大约有250万人感染了结核病，但大多数人不知道。

虽然加州有几个针对潜伏结核病的项目，但她说，“较小的州经常面临检测和治疗潜伏结核病的挑战”，因为它们缺乏资源。

治疗结核病患者是劳动密集型的。为了确保结核病患者完成为期6个月或更长时间的药物疗程，直接观察治疗项目需要一名卫生保健工作者——而不是其家庭成员——观察活性结核病患者服用每一剂药物。如果患者不能去诊所，医护人员就会去患者的家中。这名工人负责监测病人的副作用和其他问题。

护理还涉及交流和文化挑战。在密歇根州，活动性结核病病例的数量从2014年的105例上升到去年的130例，卫生部门接触了底特律庞大的阿拉伯和孟加拉国人口。密歇根州结核病控制经理彼得·戴维森(Peter Davidson)说，在该州的其他地方，缅甸移民有不同的需求。

“一些地方卫生部门与翻译服务部门有很强的合作关系。有些依赖不太正式的机制——私人医生或会说这种语言的医院工作人员，”戴维森说。

根据CDC的数据，治疗一个对药物敏感或有反应的活动性结核病病例的费用平均为1.7万美元。对耐药结核病患者的治疗费用要高出许多倍:对多药耐药患者的治疗费用为13.4万美元，对广泛耐药患者的治疗费用为43万美元。

倡导者说，结核病的问题缺乏紧迫性和资金。

“结核病不是一个令人兴奋的话题，因为它已经存在很长时间了。它不像埃博拉和寨卡病毒那样受到那么多的关注，它的倡导者也不像艾滋病毒/艾滋病的倡导者那么活跃，”贝尔纳普说。“我们嫉妒。”

联邦《消除结核病法案》是联邦政府为结核病项目提供的主要资金，每年的拨款为2.43亿美元，但过去几年的拨款却少得多，比如今年的拨款为1.42亿美元。

根据根据病例数量、严重程度和其他因素制定的公式，大部分资金以拨款的形式流向50个州、哥伦比亚特区、10个主要城市和8个地区。这些赠款用于支付护士、医生和流行病学家的工资以及教育和外展服务。治疗费用由保险、医疗补助、州和地方政府支付。

倡导者说，授权级别的资金可以支持疫苗、更好的药物和治疗更多潜伏结核病例的研究。目前，美国还没有批准使用结核病疫苗。治愈结核病和降低发病率的药物是在20世纪中期开发出来的。他们需要数月的治疗，可能有严重的副作用，包括听力损失。一种有前途的新药可能在三个月内只用12剂就能预防结核病。

贝尔克纳普说:“我们现有的工具不足。“这是一个联邦和全球问题。”

然而，从许多方面来看，美国结核病预防和治疗的故事都是成功的。

“我们经常说我们是自己最大的敌人，”国家结核病控制协会执行主任Donna Wegener说。“20世纪90年代结核病卷土重来后，我们在减少结核病方面取得了如此大的成功，以至于人们认为我们不需要额外的资金。”

糖尿病、癌症患者，特别是艾滋病毒感染者更容易感染活动性结核病，因为他们的免疫系统抵御结核病细菌的能力较弱。在艾滋病毒/艾滋病流行期间，从1980年代中期到1990年代早期，结核病病例数量跃升了19%。从1992年到2014年，病例数下降了65%。

2014年，宾夕法尼亚州的莱姆病病例(7457例)几乎与美国的结核病病例(9406例)一样多。

但是，Wegener说:“如果我们在美国每年报告1万例新的脊髓灰质炎病例，那将是不可接受的。我们接受1万是犯罪情况下结核病的。”

在20世纪90年代初被感染的人中，有一位年轻的医生自愿在纽约市一家诊所治疗结核病患者。他的接触测试呈阳性，但他的潜伏性结核病没有进展为活动性疾病。汤姆·弗里登(Tom Frieden)现在是美国疾病控制与预防中心的主任，领导着抗击结核病的斗争。

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