国家预防优先委员会发布了新的预防服务排名

在1 / 2月刊上家庭医学年鉴美国国家预防优先委员会(National Commission on Prevention Priorities)公布了备受期待的2006年临床预防服务排名更新。本报告使用微观模拟模型来证明预防性服务的相对健康影响和成本效益，有强有力的证据表明预防性服务是有效的。个人、实践和政策制定者可以利用这些发现，将注意力集中在最有可能产生影响的预防服务上。新的排名出现在不断变化的卫生保健格局的关键时刻——当获得和接受预防保健服务的机会正在扩大时，当临床医生的时间和资源受到限制时，以及在向按价值付费模式转变时。

除了最新排名，本期杂志还刊登了五篇相关研究文章和评论。两篇研究文章使用微观模拟分析来确定哪些预防方案心血管病是最有效的，并检查烟草咨询对青少年和成年人的影响。前卫生局局长David Satcher，医学博士，健康伙伴研究所的研究分析师，为NCPP开发了临床预防服务排名的方法，为理解这一新信息并将其应用于政策和实践提供了有益的观点。

国家预防优先事项委员会与健康伙伴研究所合作，使用复杂的微观模拟模型来估计相对死亡率健康美国预防服务工作组和免疫实践咨询委员会发现了强有力的有效性证据的28项临床预防服务的影响和成本效益。他们的研究结果反映了临床预防服务的证据基础和建议的变化，以及医疗保健环境的巨大变化，旨在帮助医疗保健提供者和其他决策者努力规划质量改进举措，制定绩效衡量标准，建立初级保健医疗之家，并将预防服务纳入负责任的医疗保健组织的合同。

深入分析发现，排名最高的三项服务(总分可能为10分)分别是儿童免疫接种、青少年预防开始吸烟的咨询以及鼓励成年人戒烟的烟草使用筛查和短暂干预。其他得分在6分及以上的高级服务包括:酒精滥用筛查及简短干预(8)，讨论高危成人使用阿司匹林(8)，结直肠癌筛查(8)，宫颈癌筛查(8)，衣原体和淋病筛查(7)，胆固醇筛查(7)，高血压筛查(7)，肥胖筛查(6)，心血管疾病高风险人群健康饮食咨询(6)，高危男性腹主动脉瘤筛查(6)，艾滋病毒筛查(6)，人乳头瘤病毒免疫接种(6)，流感免疫(6)、梅毒筛查(6)、儿童视力筛查(6)。

作者写道，NCPP一直强调高价值的临床预防服务，并指出，自2001年以来，只有6项推荐的预防服务的得分改变了1分以上，这一发现应该让花费大量精力和资源将这些排名纳入质量改进工作的提供者和卫生系统放心。根据他们对实际利用情况的分析，作者得出结论，通过增加这些循证服务的实施，初级保健仍有很大机会改善人口健康。

附带的三篇社论为理解NCPP排名并将其应用于政策和实践提供了补充和有用的观点。

在第一篇社论中，美国前卫生部长、莫尔豪斯医学院萨彻健康领导研究所创始主任、医学博士大卫·萨彻写道，鉴于健康和医疗保健格局的变化，2016年NCPP排名正值关键时刻。他声称，使用系统、理性的方法优先提供循证卫生保健服务的需求只会增长，指出卫生保健部门从按服务收费的卫生保健支付系统演变为按价值付费的范式，以及《患者保护和可负担的医疗法案》，该法案增加了数百万人获得医疗保健的机会，并允许免费、自费的预防服务覆盖。他总结说，NCPP对临床预防服务的排名是提供推荐的高质量服务、改善个人健康、消除健康差距和负责任地使用资源的宝贵转化指南。他指出，通过简单地缩小在提供高级预防服务方面的重大差距，今天的临床医生可以使患者的健康寿命延长许多年。

医学博士、医学硕士George Isham及其同事的一篇社论阐明了NCPP排名在时间和资源有限的医疗环境中的价值。他们讨论了排名如何为临床医生、患者、健康计划和政策制定者的选择提供信息。在一个就诊时间太短，分配给预防服务的时间更短的时代，排名允许临床医生按顺序为每位患者提供最高价值的干预措施，以帮助确保时间得到合理利用，患者得到良好的服务。在健康计划层面，排名可以告知影响质量改进计划和按绩效付费计划方向的优先事项。患者可以使用排名来更好地了解什么护理对他们和他们的家庭成员最有益，使他们能够要求他们的医生提供有证据支持的护理卫生保健提供者．该排名还可以指导决策者决定预防性服务的测量和报告要求，以确保它们反映影响最大、证据基础最强的服务。

在第三篇社论中，Patrick J. O'Connor，医学博士，硕士，公共卫生硕士和来自健康伙伴研究所的同事概述了在初级保健中优先考虑临床选择的策略。他们解释了为什么在患者层面优先考虑临床服务是有益的，并断言虽然初级保健临床医生传统上直观地优先考虑治疗方案，但直观地估计多种临床方案的潜在益处是非常具有挑战性的，而且往往不准确。他们阐明了电子健康记录和临床决策支持系统的潜力，以确定和优先考虑临床选择。他们写道，与电子病历相关的、基于网络的实时临床决策支持系统，通过告知患者最有潜在益处的临床选项，然后让患者选择自己喜欢的选项，促进了以患者为中心的护理和共享决策。他们总结说，医疗保健信息学和风险预测方法的进步将使设计出新的、更有效的策略和系统成为可能，这些策略和系统将具有更高的使用率、更高的临床医生满意度，并将改善患者的临床结果。

预防措施:当务之急

两篇相关研究文章也发表在1月/ 2月的Annals上，使用微观模拟分析来确定心血管疾病的预防方案最有效，并检查烟草咨询对青少年和成年人的影响。

在第一项研究中，健康伙伴的研究人员量化了烟草咨询对青少年和成年人的价值，发现它比几乎任何其他预防服务都更能改善人口健康。尽管最近成人吸烟率有所下降，但仍有4200万成年人继续吸烟。2015年，160万初高中学生自称在过去30天内吸烟。在美国，吸烟仍然是可预防死亡的主要原因，吸烟的直接医疗成本每年约为1750亿美元。在这种背景下，健康伙伴研究所的研究人员采用复杂的微观模拟分析来评估在美国400万人的出生队列中，为年轻人和成年人提供简短的年度烟草咨询的长期价值。他们发现，简短的烟草咨询在节约成本的同时对健康有益，因此是临床医生利用有限时间的优先事项。

具体而言，模型表明，与不进行烟草咨询相比，每年对青少年进行咨询将使成年期间的平均吸烟流行率降低两个百分点。每年对成年人进行咨询可以将患病率降低3.8个百分点。青年咨询将预防42,686例吸烟死亡，并在队列的一生中增加756,501年的质量调整生命年。成人咨询将预防69,901例吸烟导致的死亡，并将qaly增加1,044,392例。青少年和成人咨询将分别为每人节省225美元和580美元。如果在青年期和成年期都向队列提供年度烟草咨询，那么与不提供咨询相比，成年吸烟率将降低5.5个百分点，一生中因吸烟导致的死亡人数将减少105,917人。

他们指出，按照目前的速度，心理咨询的潜在健康和经济效益只有三分之一得到实现，这表明存在巨大的交付差距。作者得出结论，这些研究结果表明，在良好的管理下，烟草咨询可以对人口健康产生更有意义的改善卫生保健系统资源几乎超过任何其他预防性服务。

在第二项相关研究中，HealthPartners的研究人员发现，阿司匹林咨询和高血压和高胆固醇筛查是最有益和最具成本效益的预防服务之一。心血管疾病是当今美国死亡的主要原因和最大的发病原因之一，每年的直接和间接总成本估计超过3000亿美元，到2030年，总直接医疗成本预计将增加两倍。

考虑到心血管疾病的流行和负担，健康伙伴研究所的研究人员使用微观模拟模型来更新对预防心血管疾病的三种服务的健康和经济影响的估计，包括胆固醇筛查、脂质筛查和阿司匹林咨询。他们发现，这三种服务在其他推荐服务中排名都很高预防服务为美国成年人提供初级保健服务。

具体来说，他们从社会角度比较了10万人的美国出生队列的终生结果，发现高血压筛查和治疗对健康的影响最大(15,600质量调整生命年)，但紧随其后的是胆固醇筛查和治疗(14,300质量调整生命年)。阿司匹林咨询对健康的影响较低(2,200 qaly)，但发现可以节省成本(每人节省31美元)。他们发现，胆固醇和高血压筛查和治疗的成本效益分别为每个QALY 33800美元和48500美元。复杂的模型显示，人群亚组的结果有时会以有意义的方式偏离人群平均水平。例如，研究结果更倾向于对女性进行高血压筛查，而不是胆固醇筛查，并且非西班牙裔黑人人口在所有服务中减少疾病负担的机会最大。

作者得出结论，这些研究结果表明，CVD一级预防的临床服务可以避免大量的疾病负担并节省成本，并且应该仍然是美国成年人的首要预防重点之一初级护理．个人优先事项应根据患者的人口统计学特征和临床目标进行调整。

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