多低才算低?专家们争论后sprint时代的血压目标

在里程碑式的SPRINT试验之后，有越来越多的证据表明可以降低收缩压目标，这导致了美国新的指南的制定。然而，这导致了许多关于血压管理的这种根本变化的影响的问题，以及它们是否应该在其他领域实施。两项新研究发表在加拿大心脏病学杂志评估将这些更积极的目标纳入临床实践的收益和成本。

2015年发表的收缩压干预试验(SPRINT)是一项随机、对照、开放标签试验，在美国102个临床站点进行。它比较了密集的收缩压将120毫米汞柱的目标降至目前的标准目标140毫米汞柱的高心血管风险和无糖尿病的人。中期分析显示，重症监护室的患者出现致命和非致命心血管事件以及任何原因导致的死亡显著减少，因此该研究提前停止。

基于这些具有统计学意义的发现，以及越来越多的全球证据表明较低收缩压目标与心血管事件减少之间存在很强的相关性，2016年加拿大高血压临床实践指南采用了对选定的高危患者的收缩压强化治疗目标<120 mmHg。

2017年秋季，美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)发布了新的高血压指南，将高血压重新定义为血压等于或高于130/80 mmHg，并降低了美国普通人群的血压治疗目标。然而，在北纬49度线两岸，人们都在激烈地讨论今后该往哪里走。

在第一项新研究中，来自加拿大阿尔伯塔省卡尔加里卡尔加里大学的医学博士、公共卫生硕士Alexander Leung解释说:“SPRINT强化血压治疗策略对加拿大人群的普遍性仍是未知的。将这些建议应用到临床实践中，预计将对医疗保健政策、资源利用和临床结果产生广泛影响，并可能带来某些挑战，如更频繁的诊所就诊、增加的药物成本、不良事件发生率和其他增加的医疗保健支出。”

梁博士及其同事报告了一项横断面研究，利用基于人群的、具有全国代表性的数据，估计了符合SPRINT资格标准的20 - 79岁加拿大成年人的血压患病率和特征。他们发现130万(5.2%)加拿大成年人符合标准。如果全面实施，将符合sprint标准的高危人群的收缩压目标降低到<120 mmHg，每年将防止10万人死亡，但将大幅增加接受高血压起始或强化治疗的加拿大成年人的比例。超过18万以前不被认为有高血压或不需要抗高血压治疗的人将被包括在内。此外，大约75万50岁以上正在接受高血压治疗的老年人(或五分之一)将需要更多的药物来进一步降低血压。

梁医生指出:“采用高收缩压指标会导致大量接受治疗的高血压患者被重新归类为控制不充分的患者，以及很大一部分以前没有被认为血压升高的普通人群被重新归类为需要降压治疗的患者。”“这样的变化将对医疗资源的利用、公共政策和医疗服务提供产生深远影响。”

在第二项研究中，来自加拿大魁北克Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Montréal的医学博士、理学硕士Remi Goupil及其同事研究了2017年加拿大高血压和2017年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)血压指南之间的差异。

Goupil博士说:“2017年ACC/AHA指南提出了高血压定义的范式转变，同时更新了治疗起始阈值和血压目标。”“这引发了许多关于血压管理中这种根本性变化的影响的问题，以及它是否应该在加拿大实施。”

研究人员利用CARTaGENE基于人群的队列评估了诊断为高血压、血压高于开始治疗的阈值和血压低于目标的个体数量。CARTaGENE是一项基于人群的队列研究，旨在研究慢性疾病的人口统计学、临床和遗传决定因素。根据该省的卫生登记，从魁北克省随机挑选个人，以广泛代表一般人口。总共有20,000名40-69岁的人被选自四个不同的城市地区。

分析表明，加拿大采用2017年ACC/AHA指南的建议将导致加拿大40岁至69岁之间的高血压诊断和需要药物治疗的个体大幅增加。这也将导致已经接受治疗的高血压患者的血压指标发生变化。这意味着大约有125万高血压患者增加，50万需要抗高血压治疗的患者增加。

古皮尔博士说:“改用这些新的指南将导致加拿大高血压患者的患病率更高，需要接受治疗的人数也会增加。”“几乎五分之一的需要治疗的人在不同的指导方针中有不同的血压目标。这些变化将极大地影响数百万加拿大人的生活，并导致这种疾病的经济负担显著增加，对心血管并发症的影响不确定。”

Ross Feldman医学博士是加拿大马尼托巴省温尼伯市WRHA心脏科学项目的医学主任，他在一篇相关的社论中指出，实施这些更积极的目标应该基于与患者坦率的讨论，总结出益处和风险，管理应该基于自动办公室血压(AOBP)读数，就像SPRINT试验中使用的那样，它很可能与更高的动态血压(ABP)读数相一致。Feldman博士是加拿大高血压协会和加拿大高血压协会的前任主席，自1991年以来一直参与加拿大高血压指南。

“不管我们使用什么指导方针，在后sprint时代，比以往任何时候都有更多的患者可以从降低血压控制目标中获得明显的好处，但也增加了不良反应的风险。这些研究提醒我们，在公共健康的基础上，制定正确的指导方针确实很重要。每一次调整血压对于患者和我们公费医疗系统中的所有加拿大人来说，这都是有好处也有代价的。”

然而，Feldman博士也指出，比指南过程的任何细节更重要的是其传播和执行的有效性。“与其拥有被忽视的‘完美’的、最新的指导方针，还不如拥有被遵循的次优指导方针。”

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