2020年2月20日

捆绑支付并没有导致“挑选”患者进行关节置换手术

2020年2月19日《美国医学杂志》上的一项研究报告称，在医疗保险患者中引入髋关节和膝关节置换术(HKR)捆绑付款的试点计划，并没有导致医院“挑选”并发症风险较低的更健康的患者骨与关节外科杂志．

根据巴尔的摩约翰霍普金斯大学Casey Jo Humbyrd医学博士及其同事的新研究，在捆绑支付计划的第一年，病情较重的患者、种族/少数民族或其他并发症或死亡风险较高的患者获得HKR的机会并没有减少。

髋关节和膝关节置换术无重大变化

2016年，医疗保险和医疗补助服务中心推出了联合替代综合护理计划，强制要求对医疗保险患者的选择性HKR进行捆绑支付。在67人中随机选出大都市地区在美国，该计划采用预先确定的价格，涵盖从住院到术后90天的医生和医院费用以及所有相关护理。

该计划旨在降低成本和成本可变性，同时提高香港医院的护理质量。然而，一些医生表示担心，捆绑支付可能导致医院优先选择并发症或死亡风险较低的更健康的患者(“择优选择”)。

同样，医院可能会避免有额外健康问题(合并症)或其他与并发症或死亡风险增加相关的特征的患者，包括黑人种族和较低的社会经济地位(“柠檬掉落”)。“早期的项目分析显示了成本节约，”Humbyrd博士和合著者写道，“然而，研究也显示了在捆绑系统下选择更健康的患者进行HKR的趋势。”

研究人员使用2015年至2016年的医疗保险索赔样本，评估了捆绑支付计划启动后患者特征的可能变化。这项研究包括了一组匹配的超过1.2万集的HKR和对采用捆绑支付的地区的患者的后续护理，以及其他地区的2万集。

在对年龄和性别进行调整后，与没有报销变化的地区相比，捆绑支付地区接受HKR的患者的特征没有显著差异。进一步的分析控制了HKR后并发症的重要危险因素，包括一般健康状况、吸烟或糖尿病，并显示黑人或黑人患者的比例没有变化低收入(基于医疗补助资格)。

为了进行比较，研究人员检查了接受髋关节半人工关节置换术(一种“部分”髋关节置换术)的患者的特征。结果显示，在引入捆绑支付后，共病率有了微小但显著的增加。研究人员写道:“尽管这些变化很小，但这些变化表明，一些外科医生可能更倾向于对健康状况不佳的患者进行半关节置换术，而不是全髋关节置换术，以避免在打包付费项目下治疗这类患者。”然而，选择进行半关节置换术的黑人或低收入患者的数量没有变化。

这项研究有助于解决人们对捆绑销售的担忧付款该计划可能会导致医院选择更健康的患者参加HKR，而拒绝接受有需要的患者。Humbyrd博士及其合著者写道:“我们没有发现，对于有更多合并症、少数种族成员或社会经济地位较低的患者，捆绑支付与获得HKR的机会减少有关。”他们指出了他们的研究的一些局限性，包括依赖索赔数据和相对较短的随访时间。