ACC, AHA, HFSA发布心力衰竭指南

美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心力衰竭学会今天发布了一项新的联合指南，增加了对表现出“前期心力衰竭”早期迹象的人预防心力衰竭(HF)的关注，并更新了有症状的心力衰竭患者的治疗策略，包括SGLT-2抑制剂(SGLT2i)药物。该指南还提供了处理心脏淀粉样变、心脏肿瘤并发症、心力衰竭背景下的合并症的建议，以及对D期心力衰竭患者的植入式设备和先进疗法的考虑。

心力衰竭是一种慢性疾病，通常可以通过药物治疗和改变生活方式来控制。最常见的原因心脏衰竭包括缩小心动脉，心脏病，高血压和心脏瓣膜病。其他原因包括但不限于家族性或遗传性心肌病、淀粉样变、代谢性疾病、自身免疫性疾病或暴露于心脏毒性药物，如化疗或其他药物。一级预防对于有心衰或前期心衰危险的人很重要。

“新指南的一个主要目标是使用最近发表的数据来更新我们对心力衰竭评估和管理的建议，”指南撰写委员会主席Paul A. Heidenreich博士说。“其中一个重点是通过优化预防心力衰竭控制血压坚持健康的生活方式。”

心衰的ACC/AHA分期，从A-D，强调疾病的发展和进展，晚期表明疾病更严重和生存率降低。新指南修订了这些阶段，以早期识别HF风险因素，即A期，有HF风险，并在结构变化或心功能下降迹象发生之前提供治疗，即B期，pre-HF。这些阶段是:

• A阶段:有心衰风险。有危险但无症状，结构性心脏病或血液检查表明心肌损伤。这包括患有高血压、糖尿病、代谢综合征和肥胖症的人，暴露于可能损害心脏的药物或治疗(即化疗药物)，或有遗传性心力衰竭风险的人。
• B期:Pre-HF。无心衰症状或体征，但有以下证据之一:结构性心脏病，如减少性心脏病射血分数、心肌增大、心肌收缩异常或心脏瓣膜疾病;通过超声测量的填充压力增加;或A期加上b型利钠肽水平升高或心脏肌钙蛋白持续升高的危险因素，这是心肌损伤的一个指标。
• C期:症状性心衰。结构性心脏病，目前或以前有心力衰竭的症状。症状包括呼吸短促、持续咳嗽、肿胀(腿、脚、腹部)、疲劳和恶心。
• D期:晚期HF。心衰症状干扰日常生活，难以控制，并导致反复住院，尽管继续指导药物治疗．

纽约心脏协会分类(Class I-IV)用于当患者达到症状性(C期)或晚期(D期)心衰时，描述他们的功能能力并确定治疗策略。

美国大约有1.215亿人高血压有1亿人患有肥胖症，2800万人患有糖尿病，很大一部分美国人口可以被归类为a期，有HF的风险。对于属于这一类的人，指南建议根据血压控制最新的指导方针．正常静息血压应低于120/80 mmHg。建议患有2型糖尿病和已确诊的心血管疾病或心血管风险高的患者考虑使用SGLT2i药物，这些药物已被证明可以提高这些人群的生存率。一般来说，建议采取心血管疾病预防的主要措施来降低心衰风险:健康的生活方式例如体育锻炼、健康饮食模式、避免吸烟和保持健康体重等习惯。

虽然A阶段(有风险)的建议也适用于B阶段的患者，但心衰前期患者有机会加入额外的药物来预防症状性心衰。对于左室射血分数(LVEF)≤40%的B期HF患者，应使用ace抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂，或ACEi)来防止HF症状的发展。血管紧张素受体阻滞剂(arb)可用于对ACEi不耐受或禁忌症的个人。这两种药物都有助于放松血管和降低血压。有心脏病发作或急性冠状动脉综合征病史的人推荐使用降胆固醇的他汀类药物。

进展到伴有心衰症状的C期患者应接受多学科团队的护理，以促进指导方针指导的药物治疗和自我护理支持，以学习控制症状。自我护理支持包括理解按指示服药的重要性，保持健康行为，如限制钠摄入量和保持体育锻炼。他们还应该了解如何监测自己心衰恶化的迹象，以及如何应对这些症状。建议筛查以确定有效自我护理的潜在医疗或社会障碍，以及教育和支持，以减少再住院和提高生存率。丙期心衰患者应接种包括COVID-19在内的呼吸系统疾病的全面疫苗。

“近年来，在评估如何最好地治疗有症状的心力衰竭方面，严谨的科学研究有所增加。有了这个新的指导方针，写作委员会希望为更广泛的心力衰竭患者提供更好的治疗方案，”Heidenreich说。

左室射血分数(LVEF)为心衰患者的预后和反应性治疗提供依据。心脏的左心室负责将血液泵出到身体的其他部位。从左心室泵出的血液百分比被称为射血分数。一般情况下，LVEF≥50-55%为正常。

对于C期心衰患者，新指南以LVEF为基础，用新的术语细化了目前的四种心衰分类:

• HF伴射血分数降低(HFrEF)包括LVEF≤40%的患者。
• 射血分数改善的HF包括既往LVEF≤40%且随访测量LVEF >40%的患者。
• 射血分数轻度降低(HFmrEF)的HF包括LVEF 41-49%和有证据表明左室充盈压力增加的患者。
• HF伴保留射血分数(HFpEF)包括LVEF≥50%且有证据表明左室充盈压力升高的患者。

“经过对新证据的仔细评估，指导药物治疗现在包括四类药物，其中包括SGLT-2抑制剂。无论糖尿病状况如何，DAPA-HF和EMPEROR-HF试验都显示了用SGLT-2抑制剂治疗HFrEF患者的益处，显示心力衰竭再住院率降低30%。指南撰写委员会副主席Biykem Bozkurt医学博士说:“这是在降低弱势人群死亡率方面迈出的重要一步。”

HFrEF患者的药物治疗包括四类药物，除利尿剂外，利尿剂被推荐用于液体潴留患者。建议使用血管紧张素受体-肾上腺素抑制剂(ARNi)，如果不可行，建议使用ACEi。ARBs推荐给对ACEi药物有不耐受或潜在不良反应的个体。在之前的指南中，也建议使用矿物皮质激素受体拮抗剂(MRA)或β受体阻滞剂。现在建议有症状的慢性HFrEF患者使用SGLT2i，无论是否存在2型糖尿病。

HFmrEF患者或LVEF 41-49%的患者应首先使用SGLT2i治疗，并根据需要使用利尿剂。ARNi、ACEi、ARB、MRA和β受体阻滞剂被认为是该人群较弱的推荐，因为该人群的证据不太有力。由于LVEF可能会随着时间的推移而改变，HFmrEF患者应该重复评估LVEF。

患有HFpEF和高血压的人应根据临床指南以血压目标为目标。对于HFpEF患者，SGLT2i可能有助于降低HF住院率和心血管死亡率。房颤的治疗也可以改善症状。在特定的HFpEF患者中，可以考虑mra、arb和ARNi，特别是在HFpEF谱低端的LVEF患者中。

该指南还包括对植入式心脏设备和心脏血运重建治疗的建议，心脏淀粉样变的诊断和治疗，D期晚期心衰患者的专业转诊，以及对房颤和房颤管理的建议心脏瓣膜病心衰和心脏肿瘤学。

新的心力衰竭指南取代了2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南和2017年ACC/AHA/HFSA重点更新的2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南。该指南针对所有参与治疗伴有或不伴有心力衰竭的心血管疾病患者的临床医生。

“2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南”将同时发表在美国心脏病学会杂志,《循环和心力衰竭杂志．