十年后，一些退伍军人感到呼吸困难

对于21世纪初被部署到伊拉克和阿富汗的军事人员来说，焚烧坑——在露天坑中焚烧各种废物的地方——是对那段地狱般的经历的本能提醒。

“一个烧坑基本上包含了军事基地生产的所有东西。他们(军事人员)在地上挖一个大洞，然后把所有东西都倒进那个坑里，”肺部和重症监护部门的内科副教授约翰·奥斯特霍尔泽博士说。“这可能包括食堂里多余的食物、泡沫塑料和塑料器皿、轮胎、电脑、医疗设备、电器、未使用的弹药，甚至是医疗、动物和人类的粪便。在放入坑内后，加入喷气燃料，然后随着新材料的加入，材料继续燃烧。”

对于一些人来说，从烧伤坑散发出来的烟雾似乎是导致任何肺部疾病的明显来源，但烧伤坑的烟雾只是部署期间吸入暴露的几个来源之一，通常被称为“空气危害”。十多年后，许多曾经健康的军人(包括退伍军人)暴露在烧伤坑和其他空气污染中，向医生抱怨呼吸急促（气促）结果发现，通常用来评估呼吸道症状的呼吸测试和CT扫描结果要么正常，要么接近正常。很明显，“正常”的发现并不能说明全部情况。

Osterholzer和他在退伍军人事务部退伍军人健康管理局的同事们正在寻找更好的方法来检测这些退伍军人，使医生能够找到改变他们生活的症状的身体原因。到目前为止，最明确的测试涉及肺活检，一种切除的外科手术肺组织然后在显微镜下观察。使用该测试来诊断与部署相关的呼吸道疾病源于2011年发表在《美国医学杂志》上的一份报告新英格兰医学杂志．正如报告中所述，范德堡大学医学博士罗伯特·米勒领导的一个团队采取了不寻常的步骤，对49名在部署后出现呼吸急促的士兵进行了肺活检，这些士兵的常规检查结果基本正常。然而，所有的活检样本都不正常，其中大多数显示出类似于缩窄性细支气管炎或小气道瘢痕的损伤。

Osterholzer说，检查肺样本的病理学家“选择了缩窄性细支气管炎，因为尽管肺的多个部分都可能受到影响，但小气道的异常很明显，这似乎是对这些症状最有可能的解释。”

棘手的是，检查组织样本以寻找疾病证据的病理学家，即医疗保健提供者，并不总是同意缩窄性细支气管炎的定义。此外，科学家们还不确定是什么具体原因导致了这种小的气道损伤。

位于新泽西州与战争有关的疾病和伤害研究中心的机载危险和烧伤坑卓越中心认识到这一困难，并正在采取措施更好地确定损害的原因。AHBPCE召集了一组多学科专家，以解决在狭窄性细支气管炎诊断和相关术语方面难以达成共识的问题。

一个专家小组包括Osterholzer在内的19名病理学家、放射科医生、肺科医生以及退伍军人事务部、国防部和学术界的环境和职业医学医生聚集在一起。

最终，专家组就诊断和管理缩窄性细支气管炎的方法以及定义和术语达成了共识。该小组的调查结果在最近提交出版的一份手稿中进行了总结。

从老鼠身上学习

一个关键因素是了解CB和其他小气道疾病的病理生理学。为了找到答案，由Osterholzer和Seagal Teitz-Tennenbaum领导的VA安娜堡医疗保健系统和密歇根大学医学院最近的一项研究使用小鼠模型来探索肺部一种特定类型的细胞(称为俱乐部细胞)的损伤如何导致类似于部署相关的收缩性细支气管炎的损伤。

俱乐部细胞有助于修复小气道或细支气管，如果他们受伤。

Osterholzer解释说:“它们还与免疫系统和其他细胞交谈，试图确保肺的这一部分正常工作。”

科学家们知道，当暴露在二氧化硫或芥子气等有毒物质中时，俱乐部细胞会受伤。当比较持续受到棒状细胞损伤的转基因小鼠的小气道损伤时，他们发现它引起了小气道的瘢痕和炎症，这与被诊断患有收缩性细支气管炎的军事人员的受损气道相似。

此外，该研究还发现，肺部对有毒物质接触的免疫反应可能会导致肺损伤。他们通过消除持续遭受俱乐部细胞损伤的小鼠肺部的巨噬细胞(白细胞)来证明这一点，并证明这些小鼠在气道中没有形成那么多的疤痕。

为退伍军人寻求帮助

虽然这项研究有助于解释损伤是如何发生的，但仍存在与诊断相关的挑战;这往往是老兵们进入死胡同的时候。

“我听到的故事都是一样的。有些人本来很健康，但参军后回到家却说‘我感觉老了，当我试图跑步时我筋疲力尽，我喘不过气来’，”雷切尔·霍华德(Rachel Howard)说，她是一名前部署的陆军退伍军人，也是一名研究健康科学专家，与Osterholzer在VA安娜堡的团队合作。

她解释说，挑战来了，当这些退伍军人接受典型的肺功能测试时，他们的结果正常。

霍华德补充说:“你会陷入两难境地，他们的能量和运动能力由于这些无法解释的问题而下降。当他们停止运动时，他们的体重开始增加，变得不健康，最后去看医生，医生说‘你的BMI是38，所以你当然上气不接下气了。’”

2014年，退伍军人管理局建立了国家空气危险和露天烧伤坑登记处(AHBPCE)，试图评估退伍军人因暴露于烧伤坑、沙尘暴和其他空气微粒和化学物质而面临的健康问题的范围。目前已有超过31.3万名退伍军人注册。注册表由AHBPCE管理。AHBPCE开发了部署后心肺评估网络，包括临床医生和研究人员的网络，包括VA安娜堡，该网络为注册的退伍军人提供广泛的多学科评估，这些退伍军人可能患有与部署有关的肺部疾病。

作为PDCEN和最近成立的VA安娜堡部署后呼吸健康诊所的一部分，霍华德与退伍军人一起工作，她说她注意到他们终于被倾听时明显的宽慰感。

为了进一步提高对退伍军人呼吸问题的认识，亚历克斯·拉宾医学博士与VA安娜堡、密歇根大学和AHBPCE的一个团队合作，撰写了一份“临床问题解决”病例报告，发表在《美国医学杂志》上新英格兰医学杂志．他们描述了一名35岁的前退伍军人，他向VA提出了呼吸短促和咳嗽，随后被诊断为缩窄性细支气管炎。他们写道，这个案例“强调了询问患者暴露的重要性，包括在服兵役期间的暴露，以及在初步测试不能得出充分解释临床情况的诊断的情况下寻求更全面的评估。”

新见解

由于其侵入性，许多临床医生不愿意向原因不明的呼吸短促患者推荐手术肺活检，即使怀疑小气道有损伤。为了寻找更好的诊断工具，Osterholzer博士向密歇根大学放射学系的Craig Galban博士寻求帮助。Galban之前曾帮助开发和开创了一种新的分析技术，称为参数反应映射，或PRM，它使用标准的，临床可用的高分辨率CT扫描来可视化和量化COPD患者的小气道疾病的程度。对于PRM检测患者的小气道疾病，必须在肺完全充气和放气时进行配对CT扫描。在这些膨胀水平下肺密度的差异使得PRM有可能区分病变肺和健康肺。

Osterholzer解释说:“从概念上讲，受慢性细支气管炎影响的肺部区域在收缩CT扫描上比正常情况下的颜色要深，因为这表明空气不能像应该的那样轻易离开肺部，因此可以通过PRM检测到。”Osterholzer和Galban认识到，这项技术有望最终为受影响的退伍军人提供更容易诊断的途径。

在医学博士卡罗琳·戴维斯的协助下，她是密歇根大学肺部和重症监护医学部的三年级研究员。Osterholzer和Galban使用CT PRM将被诊断患有收缩性细支气管炎的士兵的CT扫描图像与健康受试者以及不同严重程度的COPD患者的CT扫描图像进行了比较。COPD是一种主要由吸烟引起的慢性肺部疾病。他们发现，与健康受试者相比，患有收缩性细支气管炎的军事人员小气道疾病增加;此外，平均而言，小气道疾病的数量与轻度至中度COPD患者相当或更严重。

这些发现很重要，因为它们可能有助于解释和更好地诊断一些军事人员在军事部署后经历的咳嗽和呼吸短促症状。此外，他们还可能发现使用PRM和相关技术的新机会，以更好地定义与部署相关的范围肺疾病及其对治疗的反应。

Osterholzer说:“现在，我们需要更好地了解这种情况的自然历史，如果它变得更糟或保持不变。”“这种新方法应该会有所帮助。”

此外，如果没有诊断，许多有这些问题的退伍军人无法获得服务连接，在服役期间受伤的残疾赔偿服兵役．奥斯特霍尔泽说，国会有多种努力，试图获得所谓的假定服务联系，为患有这些疾病的退伍军人提供资源。然而，在VA中获取假定的服务连接并不总是容易的。

最近，退伍军人事务部部长丹尼斯·麦克多诺(Denis McDonough)宣布支持具有历史意义的一等军士希思·罗宾逊(Heath Robinson)履行拜登总统6月初签署的《全面有毒物质法案》的承诺。

根据退伍军人事务部发布的一份新闻稿，PACT法案“将把该部门正在进行的许多努力纳入法律，以改进其建立因接触有毒物质而导致的服务联系假设的流程，减少退伍军人的负担，增加透明度。”

“这些问题既复杂又具有挑战性。作为临床医生，我们希望为我们的病人争取权益，作为研究人员，我们希望能够做到最好的科学研究。从这两个角度来看，我们希望帮助退伍军人事务部明智地使用其资源。”

Osterholzer和他的团队希望他们目前和未来的临床和研究工作能够帮助退伍军人获得他们需要和应得的以病人为中心的护理和福利。

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