新的透析研究为提供护理提供了信息，改善患者预后的方法

在美国，透析是一种昂贵的治疗方法，但健康状况不佳。根据美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的数据，15%的成年人(3700万人)患有慢性肾病。随着病情发展到终末期肾病，患者需要定期接受透析或进行肾移植。虽然透析在短期内可以挽救生命，但五年死亡率超过60%。

尤金·林(Eugene Lin)是南加州大学谢弗卫生政策与经济中心的高级研究员，也是南加州大学凯克医学院的肾脏学助理教授，他正在进行研究，以改善我们思考的方式透析治疗以及病人的结果。

“透析是独特的，因为它是唯一符合医疗保险条件的疾病。因为这是一个数十亿美元的行业，影响了医疗保险支出的不成比例的部分，了解影响透析和下游结果的政策是至关重要的，”林说。

在2022年11月发表的研究中，林和他的同事分析了透析的两个不同方面及其对患者结果的影响:透析设施的所有权以及透析和手术的时间安排。

肾脏医生拥有的透析设施可以提供更好的治疗

由肾病学家全部或部分拥有的诊所代表了越来越多的透析设施。不像肾病学家在透析诊所没有所有权，内科所有者可以直接从他们推荐的治疗类型中获利。但他们也可能在临床决策方面拥有更多自主权。

一项研究发表在美国医学会内科杂志，林和他的同事分析了2017年1月至11月因终末期肾病接受透析的付费医疗保险患者的数据。研究人员比较了由医生所有的诊所中由医生所有者管理的患者和由非所有者管理的患者之间的结果。

由医师业主治疗的患者接受家庭透析护理的可能性大约高出25%。他们也不太可能使用促红细胞生成素抑制剂(ESAs)，这是一种昂贵的药物，用于治疗终末期肾病患者的贫血。引人注目的是，较少使用这些药物与较差的患者预后无关，输血没有差异。

在错过预约、移植等待名单、死亡、住院或长期使用导管等方面，研究人员发现，拥有医生的诊所表现并不比非拥有医生的诊所更好或更差。

“这可能是由肾病学家拥有的透析诊所制定了不同的临床指南——他们可能更有能力建立成功的家庭透析项目或开发更复杂的贫血触发因素，这样他们就不必经常开这些药物，”林解释说。

林说:“我们曾认为，由诊所所有权引起的经济利益冲突可能会导致患者的结果更糟。”“这种情况似乎不会发生。然而，我们的研究仅限于2017年数据的横断面分析。我们需要提高整个透析行业金融关系的透明度，以便政策制定者能够对这些利益冲突进行更有力的研究。”

缩短透析和手术之间的间隔可以提高术后生存率

择期手术前透析的最佳时机尚不清楚。但这些患者术后死亡的风险增加，心脏病中风败血症和手术部位感染以及何时接受透析可能发挥重要作用。

第二项研究发表在《美国医学会杂志》Lin及其同事分析了2011年至2018年接受择期手术的18岁及以上终末期肾脏患者术后90天的死亡率数据。在数据中包含的110万例手术中，65%的手术在透析和手术之间有1天的间隔，36%的手术有2天或3天的间隔。16.6%的手术在手术当天进行透析。

研究人员发现，透析和手术之间较长的间隔与较高的术后死亡风险相关。例如，在间隔3天的患者中，死亡风险为5.2%，而间隔1天的患者为4.2%。然而，在手术当天进行透析治疗可以消除增加的风险。

“根据我们的发现，医生和医院应该考虑在透析周围安排手术，或者，如果不可能，在手术前进行透析，”林说，他是这项研究的高级作者。

研究人员指出，虽然风险差异很小——研究中包括的许多手术相对较小——但终末期肾病患者经历了很多手术，通常面临更糟糕的结果，所以即使绝对风险的微小变化也可能是有意义的。

政策影响

考虑到透析所需的资源和终末期肾病患者所经历的不良健康结果，Lin建议政策制定者和利益相关者考虑一些政策变化。

• 提高数据透明度将使研究人员更好地了解经济激励和所有权是否影响患者的结果。不管是否为医生所有，最近有几家研究由谢弗中心的研究人员进行的一项研究发现，透析市场的一些方面导致了支出的增加。
• CMS可以为接受手术的终末期肾病患者或择期手术的安排建立手术后结果的质量指标。

“最终，我希望这些项目有助于改善透析输送，这样患者就可以透析得到最好的治疗，”林说。