对各州COVID影响的分析揭示了卫生、教育和经济差异背后的驱动力

对美国各地COVID-19影响的最全面的各州分析，于今天发表于《柳叶刀》，揭示了大流行在全国各地以截然不同的方式表现出来的根本原因。

尽管美国是世界上最大的经济体，但在这方面的支出更多卫生保健在2020年全球卫生安全指数(大流行前收集的数据)中，它被列为应对大流行准备最充分的国家，它保持着全球最高的COVID-19死亡人数和最高的COVID-19人均死亡率之一。但大流行对美国各州的影响不同。

新的分析发现，在2020年1月1日至2022年7月31日期间，美国各地的COVID-19累计死亡率差异很大，夏威夷和新罕布什尔州的标准化死亡率最低(根据年龄和合并症调整;亚利桑那州和华盛顿特区的死亡率最高(每10万人中分别有581人和526人死亡)。

美国卫生计量与评估研究所(IHME)研究员、联合第一作者艾玛·卡斯特罗说:“美国COVID-19大流行造成的悲惨人员死亡，挑战了对大流行防范的传统评估，并暴露了我们社会结构中现有的脆弱性，这些脆弱性在各州并不相同。”

“即使在考虑了年龄和潜在疾病之后，我们观察到各州的COVID-19死亡率相差近4倍，这表明整个国家的表现本可以好得多。研究具体州的情况并确定表现良好的州的共性，为我们如何能够而且必须更好地应对这次和未来的大流行威胁提供了重要的见解。”

研究人员强调，标准化COVID-19死亡率最低的州来自不同的地理位置和党派影响。COVID-19标准化死亡率最高的州也是如此。

这项研究是研究人员首次全面研究了所有州的SARS-CoV-2感染和COVID-19死亡人数在很长一段时间内的巨大差异背后的驱动力，并根据政策制定者直接控制之外的因素(如年龄、人口密度、主要合并症)进行了调整。

研究人员利用来自公共数据库的州级数据，分析了2020年1月1日至2022年7月31日期间美国所有50个州和华盛顿特区的政府政策反应和人口行为(如口罩使用、疫苗接种、流动性)，以评估各州在减轻SARS-CoV-2感染和COVID-19死亡影响方面的努力，以及与COVID-19相关的更好结果是否抵消了经济、教育和就业损失。

这一分析的结果用于回答大流行期间出现的五个关键政策问题，这些问题围绕着各州covid - 19结果的广泛差异:1)社会、种族和经济不平等的作用;2)是否具有较大的州健康护理和公共卫生能力有所提高;3)政治对结果的影响;4)施加更多政策授权并维持更长时间的州是否表现更好;5)在SARS-CoV-2累计感染人数和COVID-19总死亡人数较少的州与更好的经济和教育成果之间是否存在权衡。

COVID-19扩大了现有的社会、经济和种族不平等

分析发现，美国贫困程度较高、受教育程度较低、获得高质量医疗保健的机会较少、人际信任水平较低的州，新冠病毒感染率和新冠病毒死亡率高得不成比例。

研究发现，这一系列因素存在于2019冠状病毒病造成最大损害的州——那些黑人人口最多、在2020年大选中投票给共和党总统候选人的人比例很高的州，如德克萨斯州、密西西比州、佐治亚州和阿拉巴马州。

“从我们的研究中可以清楚地看到，COVID-19利用并加剧了现有的当地种族不平等、健康差异和党派政治，形成了一种病症，这是当地因素相互作用的组合，增加了这种大流行的疾病负担和不良结果的可能性，”美国外交关系委员会全球卫生项目主任托马斯·j·博利基(Thomas J. Bollyky)说。“种族差异和政治的结合在很大程度上解释了为什么美国在大流行中特别挣扎。”

此外，研究发现，虽然获得优质医疗服务的机会更多的州往往表现更好，平均而言，COVID-19死亡人数和SARS-CoV-2感染人数更少，但在州一级，更高的州公共卫生支出和更多的人均公共卫生人员与更好的健康结果无关。

国家的政治取向在COVID-19结果中发挥着微妙的作用

分析表明，党派政治在州一级的COVID-19结果中发挥了微妙的作用。州长的政治立场和COVID-19的死亡率之间没有发现联系。标准化死亡率最低的10个州中有5个——佛蒙特州、新罕布什尔州、马里兰州、俄亥俄州和内布拉斯加州——由共和党领导，其他5个表现最好的州由民主党州长领导。然而，感染人数和COVID-19总死亡人数的一个关键预测因素是在2020年总统选举中投票给共和党的州所占的比例。

政治党派之争也影响了有关美国人如何使用医疗系统的地方决定。在2020年总统大选中严重投票给民主党的州，疫苗覆盖率与更强大的卫生系统相关(例如，更多的卫生工作者和医生，更少的无保险)。然而，在共和党占多数的州，分析发现卫生系统因素与接种疫苗等保护性行为之间没有联系。

IHME的资深作者Joseph Dieleman博士解释说:“重要的是，我们的研究结果表明，卫生系统越健全，一个州在大流行中的表现就越好，但仅限于公众愿意利用卫生保健服务进行疫苗接种或早期治疗的州。”

“今后，公共卫生官员以及其他领导人——民选官员、社区组织者、宗教机构领导人——共同努力，确保有关获得护理和预防措施的关键信息传播到所有人群，并得到更广泛的采用，这一点至关重要。”

公共卫生限制、工作和学生考试成绩之间的权衡

实施更多保护措施的国家，如鼓励使用口罩、限制行动和提高疫苗接种率，并保持更长时间的国家，感染率较低。只有疫苗覆盖率与COVID-19死亡率的州差异有很强的相关性。

迪勒曼说:“我们的估计表明，使用强制措施和收集限制措施在统计上与较低的感染率有关，但与死亡率无关。”“影响死亡率的因素还有很多。最终，我们的公共卫生政策似乎能够预防传播，但其他社会因素，如贫困、受教育程度和获得高质量医疗保健的机会，可能会混淆应对措施，并导致传播死亡感染率最高的是一些感染率不高的州。”

新的估计表明，如果这些关联是因果关系，那么使用口罩和社交距离保护命令最少的州(俄克拉荷马州)与使用口罩和社交距离保护命令最多的州(加利福尼亚州)的政策反应相同，它的感染人数将减少近三分之一(32%)。

同样，估计表明，如果州与最低疫苗覆盖率(阿拉巴马州)采用了疫苗接种覆盖率最高的州(佛蒙特州)的疫苗接种率，累积感染(30%)和死亡(35%)将减少约三分之一。

为了确定每个州的经济状况，研究人员考察了就业数据和州国内生产总值(GDP产出)。他们发现，夏威夷、华盛顿特区和纽约的就业人数减少最多，而怀俄明州、夏威夷和新墨西哥州的经济状况往往更糟。

尽管美国各地在GDP、就业率、数学和阅读方面的相对下降存在很大差异考试成绩研究发现，没有证据表明一个国家在疫情中经济相对强劲或卫生表现良好之间存在权衡。具体而言，分析发现，国内生产总值与大多数卫生任务、较低的感染率或大流行中较低的总死亡人数之间没有联系。

Bollyky说:“我们的研究结果表明，各州为减少COVID-19死亡人数或减缓SARS-CoV-2感染传播而采取的政策规定的差异既没有阻碍也没有帮助地方经济。”“例如，平均而言，维持口罩规定的时间较长，并不会导致一个州的GDP比限制较少的邻国下降得更多。”

迪勒曼补充说:“在大流行期间，大多数州的经济活动都有所减少，特别是在2020年，但这些减少与州政策要求或COVID感染和死亡率没有系统性关联。从整体上看，包括联邦政策应对在内的许多事情都已到位，以防止经济进一步恶化。而表现最差的行业，比如交通和休闲，在经济中所占的比例相对较小，尽管它们在劳动力中所占的比例大得不成比例。”

但这是以就业为代价的。强制餐馆关闭和口罩使用的增加与就业率的大幅下降有关。同样，更少的口罩使用、更多的感染和更多的COVID-19死亡与较高的就业率密切相关。该研究估计，平均而言，就业率每增加一个百分点，每1万人中就会有1574人感染艾滋病。

这表明，在那些人们更愿意冒险感染COVID-19并参加零售购物和外出就餐等户外活动的州，失业可能不那么严重。

与COVID-19大流行相关的最具争议的话题之一是州级学校关闭，但在美国大多数州，这似乎并没有对学生考试成绩下降产生影响。相反，该研究表明，四年级数学成绩在全国教育进步评估(NAEP)考试中的下降与几项政策要求有关，包括增加口罩的使用和州和学校员工接种疫苗的要求。

“在对COVID-19传播更加谨慎的州，可能有更多的父母选择远程教育。另一种可能性是，口罩和疫苗的要求影响了学校出勤和停课，而我们的研究并没有考虑到这一点，”Bollyky解释说。“我们的当务之急应该是帮助成绩最差的学生迎头赶上，解决美国教育成绩差距，这种差距在疫情期间大幅扩大。在未来的健康危机中，制定工作保留计划和更好的教育政策，以减轻这些社会权衡至关重要。”

通过清晰、透明和及时的沟通，重建公众信任

这组作者强调，了解感染和死亡在这次大流行中不成比例地集中在一起的背景，对于临床和政策干预的设计和针对性至关重要，以确保在未来的危机中获得更好的卫生结果。

例如，带薪家庭和病假以及扩大医疗补助和保险覆盖范围等政策将帮助低收入人群接种疫苗并获得有效治疗。各州投资于以社区为基础的组织，如当地诊所或信仰机构，以继续参与正在进行的公共卫生促进工作，与选民建立关系，并鼓励党派和边缘化群体普遍接种疫苗。

Bollyky说:“为了重建对公共卫生和未来大流行应对的信任，我们必须提高政治背景和社会、经济和种族不平等的透明度，这些不平等加剧了美国在这场危机中的挣扎，并诚实地确定在哪些方面，经济和教育方面的权衡可能过于巨大，以至于无法证明采取保护措施是合理的。”

“我们的研究结果表明，那些缓解了结构性不平等、采取了基于科学的措施、动员了美国社会中的团结精神的美国州，能够与全球表现最好的国家相媲美。”